Construindo a Psicoterapia

Artigo da Aula inaugural do Curso de Formação em Psicoterapia de orientação psicanalítica – 26/03/2024

Construir uma abordagem de psicoterapia envolve integrar teorias, técnicas e valores éticos para fornecer suporte eficaz aos clientes. Isso inclui entender as necessidades individuais dos clientes, estabelecer uma relação terapêutica sólida e adaptar as estratégias de intervenção conforme necessário ao longo do processo terapêutico. Definição do chatgpt

Todas as civilizações em todas as épocas de sua história criaram meios para tentar aliviar os homens de seu sofrimento psíquico. Mas é com Freud que surge uma técnica radicalmente diferente: a psicanálise.

Uma síntese sobre a psicanálise nos permite identificar sua especificidade desde as condições da sua descoberta, desde os princípios do seu método até as particularidades dos seus efeitos.

O título da nossa aula acabou se tornando um ponto de chegada diante das questões preliminares que foram surgindo. O ensino da psicoterapia de orientação psicanalítica (P.O.P) raramente tem sido objeto de debate e publicações, ficando muitas vezes a sua discussão restrita às instituições de ensino.

A revisão da literatura mostra uma escassez de bibliografia específica sobre o ensino da psicoterapia de orientação psicanalítica. Uma possível causa pode estar relacionada ao fato de que em diversos países, quando a psicoterapia é
baseada no referencial psicanalítico, a nomenclatura recai sobre o termo psicanálise. Deste modo teremos reflexões sobre o ensino em psicanálise.

Já a nomenclatura “psicoterapia de orientação psicanalítica”, bastante frequente nos Estados Unidos e América Latina, com especial densidade no Rio Grande do Sul, é utilizada para diferenciar a terapia psicanalítica propriamente dita – baseada na alta frequência de sessões semanais e na interpretação transferencial por excelência- da psicoterapia analítica que é de menor frequência semanal e com ênfase na interpretação extra-transferencial. Há transferência em tudo mas nem tudo é transferência a ser interpretada e essa precisa ser construída aos poucos no curso do tratamento.

Os sentimentos que o paciente traz embutido nas narrativas de fatos exteriores é isso que constitui a extra-transferência.) A psicoterapia de orientação psicanalítica, como o próprio nome indica, funda-se tanto em sua estrutura conceitual como em sua metodologia operativa no corpo da doutrina psicanalítica. 

Portanto, é óbvio que parte do pressuposto da existência de determinados conflitos intra psíquicos que permanecem inconscientes para o paciente, e que o objetivo pretendido é o de solucionar parcial ou completamente ditos conflitos, usando como instrumento de cura as intervenções verbais do terapeuta, que tendem a fortalecer o ego e dar-lhe condições de manejar adequadamente aqueles impulsos e emoções frente aos quais têm fracassado na função de síntese e integração que lhe é própria.

Lembrando que o ego tem como missão fundamental gestionar os recursos e disponibilidade do organismo, de maneira que alcance a gratificação dos impulsos e se evite o sofrimento, tendo em vista que a insatisfação deles é sempre uma fonte de desprazer e sofrimento.

O que é essencial e comum a toda psicoterapia é o fato de que o fator curativo é a relação psicológica entre o psicoterapeuta e o paciente. Para que a relação interpessoal defina o processo psicoterapêutico é necessário que ela atenda uma série de postulados teóricos, por uma parte, e de pautas técnicas derivadas deles por outra.

É espantoso considerar o intervalo de tempo em que foram produzidos tantos conhecimentos sobre o método e sua técnica, o tempo em que a psicanálise se consolidou e ganhou na cultura do século XX o espaço que conhecemos.

Em 1909, durante sua estada nos Estados Unidos para participar de uma série de conferências na Clark university, Freud aborda a questão de como alguém pode se tornar psicanalista e responde de maneira bastante simples que isso acontece a partir da análise de seus próprios sonhos.

Em 1912 Jung adota o tratamento dos alunos na clínica Burgholzli e foi quem ressaltou a necessidade de que toda pessoa que quisesse praticar a psicanálise se submetesse a essa experiência.

Também era corrente a prática de Freud de tratar alguns dos seus discípulos que apresentavam distúrbios psíquicos, no início do século XX. Era uma prática sem regra: Freud e seus discípulos não hesitavam em aceitar em análise pessoas íntimas, amigos, amantes, membros de uma mesma família, relacionamentos amorosos e profissionais.

Jung tornou-se amante de sua paciente Sabina. Freud analisou a própria filha. Ferenczi foi analista da sua mulher e da enteada por quem se apaixonou. Erich Fromm foi paciente de sua futura esposa, Frieda Fromm-Reichmann e tornou-se terapeuta da filha de Karen Horney, de quem havia sido companheiro. Otto Rank foi analista de Anaïs Nin, por quem ficou perdidamente apaixonado e tornou-se seu amante.

Citar esses episódios anedóticos, com o benefício da distância temporo-espacial, (haveriam outros mais… tão picantes quanto, mais próximos e mais recentes- vcs teriam interesse em conhecer? Certamente!), além de gratificar por tratar-se de fofoca, e fofoca sexual…serve para ilustrar o que de insidioso está presente e pode acometer o praticante da nossa profissão… E o necessário e imprescindível cuidado que deve ser proporcionado pelos institutos de formação aos candidatos à psicoterapeuta.

Várias das recomendações àqueles que exercem a psicoterapia, que estão vigentes ainda hoje, foram objeto de uma série de artigos sobre técnica, publicados entre 1911 e 1915, por Freud.

A partir dai, numerosos debates tentaram definir as melhores condições para a formação do psicanalista. Em 1922, criado por Max Eitingon, Karl Abraham e Ernst
Simmel, o Instituto psicanalítico de Berlim tornou-se um verdadeiro laboratório de formação de terapeutas e desempenhou durante 10 anos um papel considerável na elaboração dos princípios da análise didática, além de servir de modelo para todos os outros institutos posteriormente criados no âmbito da Associação Psicanalítica Internacional (IPA). E passou a exigir a análise didática, que logo depois foi aprovada para todas as sociedades psicanalíticas que compunham a IPA, juntamente com a supervisão das práticas e os estudos teóricos.

Desde essa época os rumos da formação tem sido marcados por debates e controvérsias e ajustes que mais ou menos flexibilizam o modo de proporcionar o melhor treinamento ao futuro psicanalista. E a despeito das derivas, crises, discidências e críticas enfrentadas, esse modelo continua sendo o mais pertinente e empregado em larga escala, com as variantes que se prestou, sem, no entanto, afastar-se da estrutura instituída a partir daí e constituída pelo que ficou conhecido como o TRIPÉ DA FORMAÇÃO.

A formação, portanto, compõe-se de três facetas – em tese, igualmente necessárias.

A SUPERVISÃO, onde o terapeuta iniciante vai falar regularmente com um colega experiente a respeito do tratamento que está conduzindo. Esses encontros podem gerar diversos tipos de comentários e trocas de pontos de vista. O essencial, no entanto, é que o terapeuta fale do que se passa entre o seu paciente e ele, no campo transferencial-contra transferêncial. A prática das supervisão é tão insubstituível que todo terapeuta recorre a ela quando está em dificuldades com algum de seus pacientes.

O SEMINÁRIO, é onde vai se dar a aprendizagem do saber psicanalítico e ao modo de pensar metapsicológico. E devemos levar em conta que existem especialmente dois obstáculos contra a aceitação das ideias psicanalíticas. O primeiro diz respeito à falta de hábito de contar com o rigoroso determinismo da vida mental, o qual não conhece exceção. E o segundo, o desconhecimento das singularidades pelas quais os processos mentais inconscientes se diferenciam dos conscientes, que nos são familiares.

Talvez o conteúdo do material inconsciente nem seja o obstáculo mais difícil a ser superado, mas a forma que ele assume. Nunca antes de Freud alguém ousou encontrar o sentido e o significado de processos mentais que tão flagrantemente ignoravam todas as leis da exposição lógica.

Imagine encontrar uma raça de seres cujas mentes fossem atemporais, que não possuísse um conceito de negação, que fossem absolutamente insensíveis a justaposições contraditórias e se expressassem pelos curiosos estratagemas
do deslocamento, da condensação, do simbolismo primitivo e de todos os outros mecanismos com que Freud nos tornou familiarizados!

Portanto, é essencial lembrar que todo trabalho psicoterápico tende ao mesmo fim trata-se menos de uma tomada de consciência, como se costuma dizer, e mais do reconhecimento do inconsciente. 

É naturalmente desejável que estejamos familiarizados com os grandes textos psicanalíticos que irão proporcionar a aquisição de conhecimentos cujo interesse importa naquilo que assegura a boa técnica.

No processo de letramento, para usar uma palavra da moda, o estudo da obra de Freud é central e é legítimo que assim permaneça não só porque ela está na “origem” e sua profundidade e amplitude fazem dela a matriz do pensar psicanalítico… mas também porque a identificação com o inventor desloca-se para o seu percurso, com suas renúncias e contradições e a pluralidade de seus modelos.

O conhecimento compartilhado da obra de Freud permite situar os pontos onde
se produzem divergências, rupturas, reformulações… indispensável para o estudioso se orientar em meio a massa imensa de escritos produzidos pelas correntes pós-freudianas.

Falar do psicoterapeuta é árduo e complicado pela simples razão de que, diferentemente do que ocorre em qualquer outra profissão, o ensino informativo e o aprendizado prático constitui apenas uma parte da preparação técnica e teórica necessária para seus praticantes.

David Zimmermann, o “Davisão”, em um trabalho apresentado em 1979 no pré-congresso da IPA, em Nova York, sobre a FORMAÇÃO, diz que existem três tipos de psicoterapeutas dentro da psicoterapia de orientação psicanalítica.

O primeiro tipo é o daqueles que possuem conhecimentos teóricos da psicanálise, suficientes para desenvolver uma psicoterapia de orientação dinâmica e que não havendo se submetido a uma análise pessoal devem recorrer ao senso comum, ao bom senso e ao seu sincero desejo de ajudar a seus pacientes.

O segundo tipo é semelhante ao primeiro porém difere porque o terapeuta passou por uma análise pessoal durante certo tempo e é mais consciente ou se acha mais livre de seus principais conflitos. Não possui tantos escotomas e ansiedades por causa da transferência como pode sofrer o primeiro.

Finalmente, o terceiro tipo seria o daqueles que passaram por uma análise pessoal e tenha feito uma formação Psicanalítica. Esse grupo é constituído pelos psicanalistas
que além do seu trabalho psicanalítico propriamente dito, praticam tratamentos psicoterápicos de uma ou duas sessões por semana. São aqueles que podem usar a transferência como motor da cura em toda a sua profundidade e ser conscientes de sua própria contratransferência.

Me sinto de pleno acordo com essa sistematização de Zimmermann, ainda que entre o primeiro e o segundo tipo considero pertinente colocar aqueles que tenham passado por uma psicoterapia de orientação psicanalítica, que admitindo os seus limites, lhes tenha liberado de suas ansiedades mais intensas, tenha resolvido ou aliviado alguns de seus conflitos mais importantes, tenha produzido uma melhora no estado do seu psiquismo e lhes tenha tornado mais conscientes de si mesmos.

A terapia do terapeuta (e levando em conta os riscos do ofício, o terapeuta não deverá hesitar em considerar que sua terapia é, por definição, indefinida)… Ela é tão necessária que pode ser designada como a “segunda Regra Fundamental”.

A passagem pela própria terapia é o que proporciona a apropriação de uma função auto-analítica, a descoberta e utilização dos seus movimentos de contra-transferência, a atenção flutuante…e o desenvolvimento de uma Atitude Terapêutica: a observação de uma série de diretrizes técnicas necessárias, ainda que não suficientes, para atingir os objetivos traçados na P.O.P. Nela, o terapeuta:
– Não dirige o paciente sob nenhum aspecto;
– Não aconselha;
– Não reforça nem condena com suas atitudes o comportamento do paciente;
– Nem mostra opiniões, preferências ou sentimentos pessoais…
– Mantém uma atitude de NEUTRALIDADE BENEVOLENTE (expressão empregada por Edmund Bergler, em 1947). A benevolência não está em contradição com a neutralidade, nem a neutralidade está com a benevolência. A benevolência consiste, essencialmente, em uma atitude de receptividade compreensiva – sem que isso se torne cumplicidade.

Uma receptividade compreensiva, disponibilidade e igualdade de humor, acolhimento favorável às projeções do paciente, domínio de angústias frente às angústias dos pacientes… Sem esquecer que estas recomendações tem por objetivo promover a relação terapêutica “normal” , estabelecida desde o princípio pelo enfoque e a definição das tarefas de ambos os participantes: Associação livre para o paciente, Atenção flutuante para o terapeuta.

Essa pode ser a descrição da configuração psíquica do terapeuta ideal, para interagir com o paciente ideal, que só existe nos livros e no espírito do terapêuta. E, se for difícil alcançá-la, ao menos saberemos para onde devemos dirigir nossos esforços!

Já me encaminhando para o encerramento, ainda cabe uma observação sobre o atual estado das nossas práticas, que decerto tomaram uma distância considerável em relação ao ideal, muito em razão do perfil do paciente que nos procura.

Quanto mais afastados da configuração edipiana em direção a estruturas pré-genitais, estruturas limítrofes ou organizações narcísicas, maior será o perigo da regressão, menor será a suscetibilidade ao método clássico da P.O.P., e menos eficiente se tornam os instrumentos técnicos que lhe acompanham: a clarificação, o confronto, a interpretação, compartilhados com a psicanálise.

Em 2001, Otto Kernberg, a época presidente da I.P.A., publicou um artigo abordando as controvérsias entre a psicanálise, psicoterapia psicanalítica e psicoterapia de apoio fundamentada na psicanálise. Evoco-o aqui por me parecer que seus aportes é o que de melhor representa e organiza as nossa práticas atuais.

As diferenças entre as psicoterapia de apoio e a P.O.P., podem ficar mais bem delimitadas se consideramos que existem seis instrumentos técnicos a serem utilizados na relação psicoterapêutica. Com eles podemos traçar uma linha divisória de forma que um dos grupos estará constituído por aqueles instrumentos que se utiliza da psicoterapia de apoio e o outro estará formado por aqueles cuja utilização corresponde à P.O.P.

Por outro lado, estes 6 instrumentos apresentam entre si uma gradação progressiva no que concerne aos objetivos de promover um conhecimento e concientização, por parte do paciente, de sua própria situação, de sua conflitiva e dos processos inconscientes que se encontram na base de seus transtornos. Essa tomada de consciência é nula no primeiro, e máxima no último. São eles sugestão; ab-reação; aconselhamento; confrontação; clarificação e interpretação.

Os três primeiros pertencem claramente às técnicas de apoio; o quarto, a confrontação, representa um ponto de transição entre estas e a P.O.P.; o 5º pertence mais plenamente à P.O.P, e o 6º é exclusivo dela.

À voo de pássaro, podemos descrever os instrumentos técnicos da seguinte forma:

A sugestão é o procedimento que trata de produzir no paciente determinadas ideias, impulsos e formas de comportamento, ou, pelo contrário, fazer desaparecer outras ideias, amparando-se, unicamente, no prestígio e autoridade do terapeuta ante o paciente. Ela pode ser feita sob hipnose ou diretamente.

A sugestão pretende uma mudança direta, como pode ser o desaparecimento de algum sintoma de que se queixa o paciente; também se utiliza para facilitar a adaptação do sujeito à realidade, ajudá-lo a lutar contra suas dificuldades e tratar de achar novas soluções.

A ab-reação consiste em facilitar ao paciente a descarga emocional de seus afetos, através da verbalização daqueles acontecimentos ou circunstâncias que se acham ligados, consciente ou inconscientemente. É um remanescente do método catártico, que pode ser facilitada pela psicoterapia.

Permite ao paciente rememorar e verbalizar um acontecimento traumático, e liberar-se assim do quantum de afeto que o tornava patogênico. Usualmente se considera que a ab-reação possui um inegável valor no tratamento de transtornos emocionais agudos, como neurose traumática, reações de pânico, reações a perdas ou luto… e nos casos em que existe um conflito emocional cronicamente retido e não adequadamente elaborado. 

O aconselhamento mescla-se com a sugestão. O terapeuta oferece indicações sobre novas pautas de conduta, alternativas, maneiras de resolver situações difíceis. Na confrontação, o que há de específico nela, reside em que aqueles pensamentos, sentimentos, ideias, atitudes, etc., de que se ocupa são de natureza consciente ou pré-consciente, de forma que nela, ao contrário do que ocorre na interpretação, o terapeuta não revela ao paciente nada que ele desconheça por completo, mas serve para estimular a reflexão desde distintas perspectivas acerca de fragmentos de seus pensamentos ou de seu comportamento, que permaneciam negligenciados ou considerados, de forma parcial e limitada.

A confrontação é utilizada na P.O.P. Como um agente auxiliar da clarificação e da interpretação. As perguntas que o terapeuta dirige ao paciente ficam incluídas dentro da confrontação, uma vez que através delas se sublinha o omitido, pouco detalhado ou esquecido. A clarificação é utilizada sempre que se pode promover no paciente o máximo conhecimento de si mesmo no que se refere aos extratos conscientes e pré-conscientes de sua personalidade.

Trata-se de um instrumento técnico muito apropriado para a P.O.P., quando o objetivo a alcançar se centra em dotar o ego de melhores possibilidades para o exercício de suas funções e de fortalecê-lo através do exercício da auto-observação e elaboração que se lhe demanda. Tal como a confrontação, a clarificação é um passo de transição para abrir caminho para a interpretação.

Tecnicamente, o terapeuta ao clarificar, resume de uma forma mais exata e inteligível, aquilo que considera essencial do material oferecido pelo paciente, tanto no que se refere ao aspecto descritivo como aos sentimentos que o acompanham, esculpindo na comunicação bruta de modo a retirar os elementos periféricos que mais contribuem para mascarar e esconder o verdadeiro sentido da mesma. 

Nesse sentido a clarificação se relaciona com a capacidade de reverie, através da qual a mãe compreende a mensagem que lhe transmite o bebe, e eliminando a ansiedade e os elementos terroríficos que podem estar implícitos nele, os devolve de forma que o bebe possa retoma-los e assimila-los sem sentir-se desorganizado por tais sentimentos. Refere-se a processos conscientes e préconscientes. 

Na técnica da clarificação se exclui qualquer referência a processos que se supõe pertencerem ao inconsciente recalcado e que o paciente não pode, portanto, chegar a conhecer por si mesmo, tratando-se unicamente de material psíquico “turvo” e não adequadamente definido, consciente ou pré-consciente.

O certo é que o conflito inconsciente não é resolvido através desse procedimento técnico, porem pode passar a ser visto desde uma nova perspectiva que permita ao paciente liberarse, até certo ponto, dos efeitos perniciosos dos mesmos sobre o conjunto de sua personalidade.

A interpretação é o instrumento específico da P.O.P. e refere-se especificamente aos processos psíquicos inconscientes. O conhecimento de seus próprios processos psíquicos obtido através das interpretações é denominado de insight, termo que se tornou universal na literatura psicanalítica.

Partindo da comunicação do paciente, o terapeuta adivinha (erraten) aqueles processos mentais inconscientes que se expressam através de tal comunicação e que são o verdadeiro motor de seu comportamento e, especialmente, dos sintomas clínicos e dificuldades pessoais.

Em muitas ocasiões a clarificação, ao introduzir um maior grau de objetividade na situação conflitiva facilitando a atividade do ego, que podemos chamar de ego observador, anda estreitamente unida a interpretação, podendo inclusive chegar a indiferenciar-se uma da outra. Contudo, em conjunto, o que fica evidente é que com muita frequência a clarificação precede a interpretação e prepara o caminho para esta.

A técnica da interpretação compreende, portanto, uma clarificação da experiência consciente e pré-consciente do paciente, a confrontação com foco discreto sobre o comportamento verbal e não-verbal que complementa a comunicação da experiência subjetiva através da associação livre e a interpretação do que foi clarificado e confrontado, o significado inconsciente no “aqui-e-agora” como sendo uma ponte para a interpretação do significado do “lá-e-então”!

Para encerrar, há um ponto que é sempre falado mas ao qual nunca é demais retornar que é a ideia defendida por Meltzer, um analista muito inteligente: para trabalhar na nossa profissão a gente não pode trabalhar sozinho. Que um analista, profiláticamente, tem que participar de reuniões, grupos de estudos, seminários, congressos… Do contrário a gente termina fazendo um trabalho muito pobre, começa fazer transgressões técnicas.

Dr. Sérgio Silveira Leite – Médico Psiquiatra